Aanmeldformulier implanon plaatsen Algemene gegevens Voornaam Achternaam (meisjesnaam) E-mailadres Telefoonnummer BSN Geboortedatum Huisarts Adresgegevens Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Vragenlijst Gebruik je medicijnen? JaNee Welke medicijnen? Medische aandoeningen Heb je een van de volgende medische aandoeningen? Trombose, longembolie of hart- en vaatziekten zoals hartinfarct of herseninfarct (CVA) JaNee Stollingsstoornissen of trombofilie JaNee Hormoongevoelige tumoren, zoals borstkanker of baarmoeder(hals)kanker JaNee Levertumoren JaNee Leverfunctiestoornis, zoals hepatitis JaNee Vaginaal bloedverlies door nog onbekende oorzaak JaNee Afspraak Voorkeursmoment donderdagochtenddonderdagmiddag Aanvullende opmerkingen
